• Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных

• Договор об оказании платных медицинских услуг

• Информированное добровольное согласие на проведение онлайн
консультации врачом-психотерапевтом
Я, пациент  (ФИО)_______________________________________________, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить дистанционные платные медицинские услуги в рамках он-лайн  консультирования  врача - психотерапевта в Клинике «ЯКУСИ», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

1. Я, проинформирован (а) врачом - психотерапевтом (клиническим психологом)  и ознакомлен (а) с   информацией о возможности  проведения дистанционного консультирования.

2.Выбор методики и длительности доверяю врачу - психотерапевту (клиническому психологу).

3. Мне разъяснено   и я осознал(а), что проводимая   дистанционно психотерапевтическая консультация, психотерапия, психологическая коррекция мне не гарантирует 100% ожидаемый результат.

4.Я согласен (а) с тем, что  в результате проведенного дистанционного консультирования может  возникнуть необходимость дополнительного обследования и лечения у специалистов других специальностей.

5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации врача - психотерапевта (клинического психолога).

6. Мне разъяснено, что в результате проведенного дистанционного (он-лайн) консультирования мне будет выслано ЗАКЛЮЧЕНИЕ и РЕКОМЕНДАЦИИ в письменном виде по электронной почте - адрес: ___________________(указать адрес) 

7.Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.

8.Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы   с  врачом - психотерапевтом и я даю свое согласие на их оплату в кассу и/или по безналичному путем перечисления на р/счет медицинского учреждения) в сумме 5000,00 ( пять тысяч рублей ) рублей  00 коп., в соответствии с действующим прейскурантом.

9.Я подтверждаю, что в Клинике «ЯКУСИ» данным видом услуг, а именно дистанционного (он-лайн) консультирования  я пользуюсь  впервые.

10.Я  согласен (-а), что точная дата и  время  дистанционной (он-лайн) консультации будут определены  в соответствии с графиком работы врача - специалиста и подтверждены после подписания данного согласия, согласия на обработку персональных данных (ПД), договора на предоставления платных медицинских услуги и оплаты услуг.

11.Я обязуюсь предоставить в Клинику  по адресу электронной почты  (info-clinic@yakusi.ru), подписанные экземпляры (отсканированные или фото)  Добровольного согласия на обработку ПД,  Договора  о предоставлении платных медицинских услуг, Платежного документа  (оплата счета-квитанции).

12. Настоящее согласие мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.